TIPSAL MANZARADAN PARÇALAR: BÖBREK NAKLİ ve DİYALİZ

Organ nakli hakkında toplumda şöyle bir algı var veya var edildi; eğer bir organınız, örneğin böbreğiniz bitikse, yeni böbrek takılır ve sorun biter. Bu kısmen yanlış bir algı, nedeni ise; tek yumurta ikiziniz hariç, organı kimden alırsanız alın, vücudunuzun onu bir yabancı görüp atmaya çalışacağıdır. Bugün organ nakli yapılabiliyorsa, bunu vücuttaki reddetme mekanizmalarını baskılayan ilaçlara borçluyuz. Ancak kısa veya uzun vadede, ne ilacı verirseniz verin, vücut içindeki bu yabancıya saldırmaya devam ediyor ve takılan organı reddediyor. Bu süre şu an ortalama on yıl civarında. Bazen takılan organ vücutta otuz yıl kalabiliyor veya bazen de üç ay içinde atabiliyor. Organ reddinin önlenmesi konusunda halen tıbbın daha da ilerlemeye ihtiyacı var. Dikkat ederseniz basında ve görsel medyada nakil olan hastalar, genelde paçayı tamamen yırtmış, hastalıktan artık sonsuza dek kurtulmuş olarak lanse ediliyor. Oysa gerçek, her birey için değişken olmakla beraber, reddin bir gün kaçınılmaz olarak gerçekleşeceğidir. Bu süreyi belirleyen, sayısız faktör mevcut. Doku uyumu, hasta uyumu, takılan organın durumu, ek hastalıkların varlığı bu faktörlerden sadece bazılarıdır. Ancak, hastanın ve doktorun dikkati ve özeni önemli bir belirleyici faktördür.


Son on yılda, sağlık sisteminde yapılan değişikliklerle, özel organ nakli merkezleri açılmasına izin verildi. Özellikle bu kuruluşlara ait konuşmacıların medyaya verdiği demeçlerle, yukarıda vurguladığım gerçekler gözardı edilerek, organ nakli tam bir kurtuluş olarak lanse edildi. Geri ödeme sisteminde, organ nakli operasyonları ile diğer operasyonlar arasında, bir ücretlendirme uçurumu yaratıldı ve bu işe devlet ciddi miktarda ücretler ödemeye başladı. Diyaliz yöntemleri gibi, hastayı en azından nakil olana kadar yaşatan tedavilere ödenen ücretlerde, yeterli bir düzeltme yapılmadı. Hasta için, her tedavi seçeneğinin, yerine göre, avantaj veya dezavantajlarının olabileceği düşüncesi, tamamen devre dışı kaldı. Özel hastaneler bazında, bu yüksek ödemeler sonucu, kamu hastanelerinden ve üniversitelerden özel sektöre ciddi bir beyin göçü gerçekleşti. Çünkü; kamu hastanelerinde organ naklinden oluşan gelirleri, hekime yansıtacak düzenlemeler yapılmadı. Sonuç olarak, özel sektörde yapılan organ nakillerinde, sürpriz sayılmayacak, yani beklenen bir patlama yaşandı. Kamuda yapılan nakillerin sayıları, pek değişmedi. Çünkü kamuda bu işle uğraşan, on lira maaş alıyorsa, özel hastanelerde bu yüz liraya ulaştı. Organ nakli yapan özel hastaneler, nakile yüksek ücretler ödenmesiyle, bu konuda tecrübeli hekimleri yüksek ücretlerle transfer ettiler. Organ nakilleri, bir anda özel hastanelerin en ciddi gelir kalemleri arasına girdi. Medyada, hiç olmadığı kadar, organ nakli ile ilgili programlar düzenlenerek, başta belirttiğim yanlış algı, topluma enjekte edildi. Diyaliz tedavileri yok sayıldı, tek çarenin ne yapıp edip, organ nakli yapılması olduğu, yoksa ölümün kapıda beklediği, beyinlere kazındı. 


Bu programların arkasındaki itici güç; tabii ki operasyona ödenen yüksek ücretlerdi. Kamu hastaneleri ve üniversitelerde ise; izlenen yanlış politikalarla, nakil yapan hekimleri destekleyici hiç bir aktivitede bulunulmadı. Bu kalifiye insanların çoğu, üniversite öğretim üyesiydi ve göz göre göre kamudan uzaklaştırıldılar. Bu iç beyin göçü, üniversitelerde asıl görevi öğretim görevliliği olan profesör ve doçentlerin ayrılmasıyla, eğitim kalitesine de darbe vurdu.

Burada dürüst bir kesimi dışarıda tutarak, belirtmek isterim ki; organ nakli merkezlerine giden hastalara "üç günde veya bir haftada nakil olmazsanız, bir verici bulamazsanız ölürsünüz" denmeye başlandı. Bu birçok hastadan bizzat duyduğum bir gerçektir. Oysa Nefroloji biliminde öyle bir bilgi yoktur, hasta neden üç beş günde ölsün ki? Başka tedavi alternatifleri var, hastalar hemodiyalizde veya periton diyalizinde çok uzun süreler yaşayabiliyor ve nakil olmayı bekliyorlar, zaten. İşin diğer yanında, bu tür bir söylemi kamudaki bir nefrologdan duyamazsınız. Cerrah, yaptığı işin alternatifsiz olduğunu düşünebilir, oysa nefrolog tüm alternatiflerin uygulayıcısıdır. Eğer yapacağınız işten ek bir getiri kaygısı gütmezseniz, ağzınızdan halkı yanıltıcı söylemler çıkmaz. Hastalık sürecini anlatır ve hastaya en uygun tedavi için hazırlıklara başlarsınız. Alternatiflerden biri hekime veya hastaneye fazla çıkar sağlıyorsa, o zaman bilimin sınırları zorlanmaya başlar. Özel ve kamu söylemindeki yaklaşımlarda, anlatmaya çalıştığım farklılığın sebebi; hastayı korku ve telaşa sürükleyerek, bir an önce bu ameliyatı yapmak ve diğer tedavilerin getirmediği yüklü kazancı sağlamak olabilir. Bunları söylemek üzücü ve düşündürücüdür. Ancak medyanın tüm imkanlarını tek yönlü kullanıp, diğer alternatif tedavilere, dürüstçe yer verilmiyorsa, hatta hiç bahsedilmiyorsa, birilerinin de çıkıp bu gerçekleri söyleme hakkı vardır. Yine de amacım, herkesi suçlamak değil; her durumda dürüstlüğünü koruyarak işini yapanlara saygım sonsuzdur. Eleştirim, tüm bunlara zemin ve imkan sağlayan, geleceği ve istismarları göremeyen, sağlık sistemi düzenleyicilerinedir. 

Ciddi operasyonlar aceleye gelemez. Özellikle organ nakillerinde, sıkı bir ön değerlendirmenin, hem alıcı ve hem de verici için uygulanması şarttır. Apar topar yapılan işlerden sonra her şey yolunda gitmeyebilir, gözden kaçan noktalar olabilir veya bu yüksek fiyatlar için, ne yazık ki, henüz nakil için erken durumdaki vakalara operasyon yapılabilir. Bunları da görüyoruz ve gözlemliyoruz. Neticede ortada bir kriter veya denetleyici bir mekanizma yok; gerçek kriter veya denetleyici, bilgiden de öte kendi vicdanlarımızdır. Oysa; böyle önemli bir konu, yapanın vicdanına bırakılmış olmamalıdır. Kamu kurumları veya Sağlık Müdürlüklerinde oluşturulacak hakem heyetler, uç örneklerdeki uygulamaları denetleyebilir. Öte yandan özel bir merkezde ameliyata hazırlık üç beş gün bile sürmezken, kamu veya üniversite kılı kırk yarar ve hazırlık bir ayı bulabiliyor. Bunu kendi uygulamalarımızdan ve dışardaki gözlemlerimizden biliyoruz. Çünkü kamu ucundaki uygulamacıya, yaptığı iş bir ek gelir getirmez ve üstüne bir de hata yapıp başına yasal dert çıkmasını istemez. Diğer uçta ise; olabildiğince hızlı bir şekilde hazırlıklar bitirilir, bir an önce operasyon yapılır. Bu iki ucun hangisinin yaklaşımı doğrudur tartışılır, ancak; doğrunun, ikisinin arasında bir yerde olması mümkündür. 

Mesela çok yaşlı, yani 80 yaş üzerinde, kalp yetmezlikli, kalpte ritim bozukluğu olan ve ameliyatı yüksek riskli bir hastaya, oğlundan böbrek alınıp takılmıştı. Ameliyattan sonra hasta kaybedildi.Tek böbreğinden olan oğlu, hastaneye dava açtı, bilirkişi olarak atandığım bu vakanın dosyasında, hasta ve hasta yakınlarının tüm riskleri kabul ettiğine dair imzaları vardı. Yani her şeyi baştan kabul edip, sonra şikayetçi olamazsınız. Bu durumdaki hastaya ,böbrek nakli yapılması, fazla cesur bir yaklaşım, hem karar veren hekimler hem de hasta yakınları için. Belli ki; kahramanlığa soyunulmuş. Oysa kamudaki bir nefroloğun, en azından benim görüşüme göre; bu hastanın yakınlarına tavsiyesi, hastanın kalan yaşamına diyalizle devam etmesi yönünde olmalıydı. En azından 80'lik dede biraz daha yaşar, böbrekte çöpe gitmez, veren oğlunda yıllarca kalırdı. Dolayısıyla burada, dünyada tartışılan, nakil yapma yaş sınırı gündeme geliyor. Yaşlıdır, ama dinçtir ve başka organları sağlamdır, o zaman yaşa bakmamak mantıklı olabilir. Neticede, bunlar tartışmalı konular olsa da, eğer aklın yolu, operasyondan gelecek ciddi kazançla çelinmezse, her zaman birdir. Doğru veya yanlışı tartışmak zaten amacım değil, tıpta farklı yaklaşımlar mutlaka olur. Yiğitlerin yoğurt yiyişine karışacak da değiliz. Ancak; bazı yoğurt yiyişler, sağlık gideri için olduğu kadar, bireyler için de zararlı olabilir. Bu işlerle yirmi yıldır uğraşan ve hep kamu çalışanı gözüyle bakan biri olarak, sağlık politikalarındaki çifte standartın, medyanın yanlış kullanımının, hastalara diğer tedavi alternatiflerin tu kaka edilerek anlatılmasının, zirve yaptığı yerin, böbrek nakilleri olduğunu söyleyebilirim. 

Özetle gerçekler iki noktada acıdır. Birincisi; gerek hasta ve hasta yakınlarına, gerekse medyatik ortamlarda, organ naklinin olumlu yanlarını anlatırken, bunun tamamen ve geri dönüşşüz bir kurtuluş gibi gösterilmemesi ve bu konudaki bilimsel verilerin, gerçeğe uygun şekilde söylenmesi gerekir. Organ reddinin, tamamen önlenmesi konusunda, tıbbın henüz o noktaya gelmediğini bizim ve hastalarımızın bilmesi lazımdır. İkincisi; uygulanan ücret politikasının, daha çok özel sektördekine yaradığıdır. Bunun, çok kıymetli üniversite ve eğitim hastaneleri hocalarının, kamuda hak ettikleri değerin verilmediği gerçeğiyle, özel sektöre kaymasının önünü açtığının bilinmesidir. Ücretlendirmede izlenen politika, uzun vadede böbrek naklinin, diyalize göre daha ekonomik olması üzerine kuruldu. Kısa ve uzun vadeli getiri ve götürü konusunda çalışma var mı bilmiyorum. Ancak yukarıdaki 80'lik dede ve genç yaşta tek böbreğinden olan kişi örneğinde, netice belli. Bu örnekler özel sektörü eleştirme anlamında değildir veya etik kurallardan taviz vermeyen hekimleri asla incitmemelidir, ve tabii ki özel-kamu ayrımı yapılmadan da örnekler çoğaltılabilir. 

Kamu için önde gelen amaç, nice doktor ve uzman doktor yetiştirecek beyinleri elinde tutmak olmalı, kamu ve özel hastane arasında gelir uçurumu yaratıp, bu insanları kaybetmek değil. Maksat bu değil de, organ yetmezliklerini, nakil yaparak bir an evvel eritip, diyalizin maddi külfetinden kurtulmak ve hastaları sağlığına kavuşturmak ise, bunun da yolu teşvik edici ücretler belirleyip, hastaneleri organ nakline yönlendirmek değil, makul kar marjları belirlemek ve bunu ülke içi beyin göçüne neden olacak düzeylere getirmeden yapmaktır. Yazık ki, tü kaka edilen, ekranlarda yok sayılan, hatta işkence yöntemi gibi görülen, hemodiyaliz ve periton diyalizi tedavileri, toplam böbrek yetmezliklerinin % 85’inin yaşama sebebidir. Özel diyaliz merkezleri, bu yükün çoğunluğunu çekmekte, ancak organ nakli merkezleriyle kıyaslandığında, ekonomik anlamda tamamı can çekişmektedir. Çok personel, çok emek, çok ithal malzeme ve hastalara taşıma gibi, yemek verme gibi sosyal hizmetler de sunulmak zorunda olunduğundan, mevcut düşük ücretlendirmeler, diyaliz tedavisinin geleceğini hayli karanlık göstermektedir. Örneğin 100 hastaya bir ay boyunca, pazar günleri hariç her gün hizmet veren bir merkezin kazancı, tek bir organ naklinden, elde edilen kar kadardır.ın üçte biri kadardır. Yani kabaca,bir ayda 100 hastaya yapılan 1200 seans hemodiyaliz ile bir böbrek nakli ameliyatı aynı kazancı oluşturmaktadır. İki sistem arasında harcanan emeğe bakıldığında ise; diyalizde harcanan emek, nakile göre onlarca, kat fazladır. Sonuçta; bunca emeğin karşılığında kar yerine zarar eden diyaliz merkezleri, kullandıkları malzeme kalitesini düşürerek kendini kurtarmaya çalışırken, yaptığı tedavinin hastaya faydası azalmaktadır. Burada hastaların büyük çoğunluğuna hizmet veren diyaliz tedavisi kaderine terk edilmekte ve her geçen yıl batışa sürüklenmektedir. Peki kamu imkanları, özel diyaliz merkezleri battığında, 60.000 hastayı alabilecek kapasitede midir? Kesinlikle hayır. Tam tersine; kamu hastaneleri organ nakilleri konusunda, hiç özel hastane hizmeti olmasa, bu hizmeti verebilecek kapasitededir.


Tedavi seçeneklerine bakarsak, organ naklinin ideal çözüm olarak görülmesi, her hasta için geçerli olmasa doğrudur. Örneğin kanserli bir hastaya nakil yapamazsınız, ama diyalizle yaşatabilirsiniz. Konu ne olursa olsun, genellemeler yanılgıları içinde taşır. Organ nakli ile ilgili genellemelerde yapılan hata şudur; konuyu hastaların psikolojilerini bozacak şekilde “hayatta kalmanın tek yolu nakildir, başka şekilde birkaç güne kadar öleceksin veya ölümü bekleyeceksin” noktasına getirilmesidir. Neticede; ülkemizde on, yirmi, hatta otuz yılını diyalizle yaşayarak geçiren binlerce insan var, bu seçeneklerle de hayatta kalınabileceği vurgulanmalıdır. Hastanın tutunacağı tek bir dal yoktur, aksine üç dal vardır. Bir nefroloğun gözünde de, tek bir çözüm değil, hastaya göre seçilecek ideal çözümler vardır. Bu bakış açısını, bir organ nakli cerrahından bekleyemezsiniz; nefrolog cerrahın değil, cerrah nefroloğun nakil olurunu almalıdır. Nefrolog, gerek cerrahi ekip veya gerek se hastane yönetimi tarafından, asla nakil tedavisine yönlendirme konusunda baskı altına alınmamalıdır. 

Haberlerde bir spiker (bu örnek yarı cehaletin, tam cehaletten zararlı olduğunu gösterir); “Elli bin böbrek hastası diyalizde ölümü bekliyor, nakil olamazlarsa kısa sürede ölecekler" ifadesini kullanıyor. Bu ifade halen diyalizle yaşayan, 60.000 insanın psikolojisini bozmakla kalmaz, kalan hayatını da zindan eder ve aynı zamanda yanlıştır da. Birinin bu lafı ederken, “kendim o halde olsam ve böbrek bulamasam ölmeyi bekleyen biri mi olacaktım?” diye düşünmesi lazım. Rahmetli Meryem halam, nakil olamadı, verici bulamadı ama diyalizle elli yaşından yetmişbeşine kadar yaşadı. Bu bahsedilen ölümü beklemedi, nihayetinde vadesi doldu ve kalp krizinden öldü. Çünkü ölümün nakille mi, diyalizle mi geleceğini, bilim dahil, kimse bilemez. 

Nitekim diyalizde ölüm nedeni böbrek yetmezliği değil; çoğunlukla kalp damar hastalıklarıdır, bu organ nakillerinde de böyledir. Her iki durumda da enfeksiyondan ölmeniz olasıdır. Tedaviler, üstüne basarak söylüyorum, esasında yaşam kalitesi ve serbestlik açısından fark getirir. Böbrek nakli yapılan hasta, diyalize belli günlerde, 4 saat bağlı olmaktan kurtulur, ama “ nakil olmazsa ölecek” diye bir bilgi yoktur. Elimizdeki veriler organ naklinin yaşlılarda değil, gençlerde ömür farkı açısından birkaç yıl fark getirdiğini gösterse de, bu diyaliz tedavilerinin, yok sayılmasını gerektirmez. 

Organ naklinin, sağlık geri ödeme kurumları içinde kalan kısmı ise, uzun vadede diyalizden ucuza malolmasıdır. Ben bu masraftan kurtulayım derken, iyi düşünmek ve belli kriterleri getirmek gerekir, hekimleri vicdanı ile cüzdanı arasında çatışmaya sürüklerseniz bundan zarar gören yine sağlık geri ödeme kuruluşu ve hastalar olacaktır. İyi seçilmemiş hastaların iki yıllık diyaliz masrafını tek bir nakil ameliyatına verirseniz, uzun vadede karlı çıkar mısınız? Bunun için kesin konuşmak yerine uzun dönem verilere bakmak lazım. Cazip ücretlendirmeler, nakil işini özel sektöre kaydırır ve hasta değil de alınacak para ön plana çıkarsa, hasta seçim kriterleri değişir. Örneğin; çok yaşlılara doğru kayarak, ortalama takılan böbreğin yaşama süresi düşerse, bu işten sonuçta zarar edebilirsiniz, üstüne üstlük reddi önleyen ilaçların fahiş fiyatlarını ödemek zorunda kalırsınız. 

Son yıllarda böbrek nakil sayılarında, yıllık bin hastadan, üç bin hastaya kadar artış sağlandı. Bu görünürde, böbrek hastalığının ideal tedaviye doğru kaydığı ve batı ülkelerindeki rakamların yakalandığı izlenimini verip göğsümüzü kabartan bir gelişmedir. O halde şunu sormak lazım; havuzda bekleyen bunca hasta varken sayı bin idiydi de, ücretlendirmede ciddi bir artışı takiben sayı neden üç binleri buldu? Bekleme havuzundaki hastalar, birden bire verici bulmaya mı başladılar? Devlet yasa çıkarıp her beyin ölümünün böbreği alınabilir mi dedi? Yoksa sayıca ciddi artışları, artmış hastane motivasyonuna mı bağlayacağız? Eğer öyleyse kamu yani, devlet ve üniversite hastanelerinde, motivasyon pek artmışa benzemiyor. Yaklaşık eskisi gibi rakamlarda nakil yapıyorlar. Sayılardaki artış, özel merkezlerde belirgin olarak yükseldi. O halde ulaşacağımız sonuç; sektörel bazda hastalarla daha çok ilgilenilmesi, verici bulmada daha çok çaba sarfettikleri veya hasta seçim kriterlerini daha geniş tuttukları şeklinde olacaktır. Bu durum, bizi daha medeni ülkelerdeki sayılara yaklaştırıyorsa, o halde kamuda aynı işi yapanlara da avantajlar veya motivasyon artışı yapılması adil olacaktır. Diğer türlü, devlet kendi eğittiği ve yetiştirdiği kıymetli hekimlerini kaybetmeye devam edecektir. Buraya kadar bahsedilen tüm durumların ve sonuçlarının dikkatle analiz edilmesi ve buna göre doğruların ve yanlışların belirlenmesi gerekiyor. Şu an izlenen sağlık politikasının gerek nakiller ve gerekse diyaliz tedavileri açısından önümüzdeki yıllar, kabaca sayı verilerine bakarak iyiye gittiği yanılgısıyla eninde sonunda yüzleşmek olacaktır. Ederinden fazla değerlendirilen veya emeğinden az değer verilen tedaviler, arada kazananı da, zarar edeni de olsa, nihayetinde, bunlarla ilgisi olmayan ve sadece kaliteli sağlık hizmeti bekleyen binlerce hastaya zarar verecektir...

 

 

Doç. Dr. Metin Sarıkaya

 

dr.metinsarikaya@gmail.com

 

Nefroloji Uzmanı

S.B. Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yayın Tarihi: 06/06/2016

DiyalizHaber

Diyalizden Haberiniz Olsun

www.diyalizhaber.net © 2016  Edited&Designed by PEGASUS