DiyalizHaber

 

​

BÖBREK NAKLİ SONRASI A-V FİSTÜLLERE  NE YAPILMALI ?​

​

Damaryolu, hemodiyaliz hastaları için hayati öneme sahip bir organ vazifesi görmektedir. Hemodiyaliz için en çok tercih edilen ve kullanılan damaryolu A-V  fistüllerdir. A-V fistül ve takibi her hemodiyaliz hastasının özenle üzerinde durması gereken bir konudur.

Böbrek nakli yapıldıktan bir süre sonra hastalarda A-V fistüller hemodiyalizi çağrıştırmasıyla psikolojik, yaratabileceği komplikasyonlar ile tıbbi bir sorun haline gelebilmektedir. Bir çok böbrek nakilli hastanın «ben şimdi fistülümü ne yapacağım» sorusuna cevap aradıklarını biliyorum. Bu makalede bu konuda hastalara ve sağlık personeline ışık tutmak amaçlanmaktadır.

Böbrek nakli sonrası A-V fistüllerin takibi ve gereğinde kapatılması tüm dünyada üzerinde durulan ve araştırma yapılan önemli konulardan birisidir. Bu konuda uluslararası kılavuzlar ve klinik tecrübelerime göre şu faktörler karar vermede yol gösterici olmalıdır:

1) Böbrek naklinin yapılma zamanı: Böbrek nakli sonrası erken dönemde olası sorunlar ve red atakları sebebiyle tekrar hemodiyalize ihtiyaç duyulma ihtimali olabilir. Bu sebeple, A-V fistülün kapatılması için  acil bir sorun yoksa 1 yıl beklenmesi önerilir. Bu süre sonunda böbrek fonksiyonları stabil seyreden hastalarda A-V fistülün kapatılması nefrolog tarafından gündeme alınmalıdır. 

 

2) Böbrek fonksiyonlarının durumu: Böbrek nakli sonrası nefrolojik takip; tedavinin en önemli parçasıdır. Bu takipler nakledilen böbrek fonksiyonlarının yeterliliğini ve gelişebilecek sorunların (enfeksiyon, red atakları, tromboz vb.) erken tanı ve tedavisini sağlar. Nefrolojik takip ile sorun izlenmeyen hastaların, A-V fistülün değerlendirilmesi ve kapatılması için damar cerrahisi polikliniklerine yönlendirilmesi gerekir. Bu yönlendirmede nefrolog tarafından böbrek fonksiyonlarının stabil olduğu ve hastanın tıbbi geçmişini gösteren belgeler kalp-damar cerrahına  iletilmelidir.

3) A-V fistülün debisi: A-V fistül debisinin hemodiyaliz için  ideal olarak 600-1500 ml/dk. arasında olması istenir. Bu debi bazı hastalarda patolojik olarak 3000 ml/dk. ve üzerinde (yüksek debili A-V fistül)  olabilir. Kalp debisi ise dakikada 4000-5000 ml/dk. arasındadır. Bu ise normal bir A-V fistülün, kalbin yaptığı işi % 10-30 arasında artırdığı, yüksek debili A-V fistüllerde bu artışın çok daha yüksek oranda olabileceği  anlamına gelir. Debisiyle orantılı olmak üzere A-V fistülün kısa, orta ve uzun vadede kalbin büyüklüğünü ve kalp fonksiyonlarını olumsuz etkilediği bilinmektedir.

4) Kalp fonksiyonları: Böbrek nakilli hastanın tıbbi geçmişinde iskemik kalp hastalıkları (göğüs ağrısı, kalp krizi, koroner stent, koroner bypass), kalp kapak hastalığı, kalp yetmezliği öyküsünün bulunması, A-V fistülün etkilerinin dikkatli değerlendirilmesini ve A-V fistül kapatılmasının daha erken planlanmasını gerektirir. 

5) Elin arteryel dolaşımı: A-V fistül eli besleyen kan akımının değişik oranlarda olmak üzere azalmasına sebep olur. Bu genellikle tolere edilmesine rağmen; bazı hastalarda özellikle diabetik, tıkayıcı atardamar hastalığı bulunan  ve uzun yıllar diyalizle yaşamış hastalarda elde beslenme bozukluğuna sebep olur. Elde soğuma, morarma, çabuk yorulma, yara iyileşmesinde gecikme ve açık yaraların oluşması gibi şikayetler elin beslenmesinin bozulduğunu gösterir. Elin beslenmesinin ciddi şekilde bozulduğu hastalarda, A-V fistülün kapatılması bir an önce yapılmalıdır.

6) Koldaki estetik sorunun düzeyi: A-V fistülün oluşturduğu estetik sorunlar hastanın psikolojik durumunu ve hastanın toplum içinde sosyal uyumunu bozabilir. Damarlardaki anevrizmalar (balonlaşmalar), eldeki yaralar, kolda ödem-kalınlaşma gibi bulgular A-V fistüle bağlı izlenen başlıca estetik sorunlardır. Anevrizmatik A-V fistüllerde mümkünse;  sadece A-V fistülün kapatılması ile yetinilmeyip, genişlemiş damar bölümlerinin çıkarılarak olabildiğince estetik bir görünümün sağlanması da hedeflenmelidir. 

7) Kolda enfeksiyon riski: Koldaki A-V fistüle bağlı diğer kola göre belirgin ödem ve çap farkı izlenmesi büyük toplardamarda bir darlık şüphesi düşündürür. Bu hastalarda kolda enfeksiyon riski artmıştır. Koldaki enfeksiyonlar sistemik bir enfeksiyona yol açabilir ve böbrek fonksiyonlarına olumsuz etkileri de izlenebilir. Bu sebeple hasta koldaki  olası enfeksiyon bulgularını yakından izlenmeli ve gereğinde nefroloji uzmanını bilgilendirmelidir. Kolda tekrarlayan enfeksiyon atakları izlenen hastalarda A-V fistülün kapatılması planlanmalıdır. 

8) Rüptür riski: Aşırı kanamaların görülebilmesi A-V fistüllerin en korkulan komplikasyonudur. Bu durum için en riskli alanlar anevrizmatik (balonlaşmış) iğne uygulama bölgeleridir. Bu alanlarda enfeksiyona bağlı olarak cildin incelmesi ve cilt bütünlüğünün bozulmuş olması  yüksek rüptür riskini getirir. Yüksek rüptür riski izlenen A-V fistüller acil olarak kapatılmalıdır.

9) A-V fistül kapatma operasyonunun riski: Damar cerrahı tarafından A-V fistülün kapatılması operasyonunun riskinin değerlendirilmesi ve hastanın bu riskin düzeyi hakkında bilgilendirilmesi önemlidir. A-V fistül kapatılması; A-V fistül oluşturulması operasyonuna göre daha kompleks ve riskleri bulunan bir operasyon olarak tanımlanır.  Operasyona bağlı en önemli riskler; kanama, venöz tromboemboli, el iskemisi ve enfeksiyondur. Özellikle dirsek düzeyindeki, uzun yıllar önce açılmış,  ileri derecede balonlaşmış, ciddi düzeyde kalsifikasyonlar barındıran A-V fistüllerin kapatılması daha yüksek riskler içerir. Bu operasyonlarda bazen genel anestezi uygulanması, kan verilmesi, kompleks arter tamirleri gerekebilir. Bu sebeple; A-V fistül kapatma operasyonu öncesi, Renkli Doppler USG ile detaylı değerlendirme yapılmalı,  nasıl  bir anestezi yöntemi ile ne tür bir operasyon yapılacağına karar verilmelidir. 

Sonuç olarak; böbrek nakli yapılan hastalar için, nefrolojik takibin yanında A-V fistül takipleri de yerini almalıdır. Bu takip nefroloji uzmanları ve kalp-damar cerrahları tarafından birlikte ve koordine bir şekilde yapılmalıdır. Kalp-damar cerrahları tarafından, A-V fistüller, fizik muayene ve Renkli Doppler USG  ile değerlendirilmeli, hastaların tıbbi durumları dikkate alınmalı, hastaya yapılacak işlemin fayda ve zararları anlatılarak, A-V fistülün kapatılması veya takibe devam edilmesi kararı verilmelidir.